Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии

Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии


^ Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический)

По частоте занимает 3-е место после травматического и кардиогенного шока, а по летальности - 1-е (от 40 до 80 %). Вызывается в 75 % случаев гриммотрицательными микробами (аэробы, анаэробы), граммположительной флорой у 25 % (стафилококки Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, стрептококки, пневмококки).

В патогенезе - несоотвествие меж завышенной потребностью тканей и органов в кислороде и способностями его доставки, что обосновано рядом причин.

Воздействие токсинов микрооранизмов, выделение огромного количества товаров метаболизма (кининов, простагландинов, лейкотриенов Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, свободных радикалов О2, миоперекисей и др.) сопровождается парезом периферических сосудов, компенсаторным ростом ЧСС, сердечного выброса, что обеспечивает поддержание АД. Это клиника стадий теплой нормо- либо гипотензии (обычная либо равномерно сниженное АД, гиперемированная Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии кожа, повышение сердечного выброса).


^ Патогенез септического шока (СШ):

Микробный агент вызывает эндотоксикоз. Токсико-биологические активные вещества, проникая в клеточку, поражают ее элементы (митахондрии, лизосомальный аппарат и др.). Нарушается выработка энергии. Растет протеолитическая активность Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, нарушаются ферментативные реакции, нейрогуморальная регуляция). Формируется дефицитность дыхания, кровообращения, обмена веществ, свертываемости крови - развивается полиорганная дефицитность. По нраву припоминает анафилактический шок. Различают септический шок, вызванный граммотрицательной (около 2/3 всех случаев) и граммположительный (1/3). Граммотрицательные бактерии Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии (пищеварительная палочка, протей, сальмонеллы, синегнойная палочка и др.) не выделяют экзотоксины, просто разрушаются и действуют на организм эндотонсином, являющимся липополисахаридным либо полисахаридным комплексом, а шок именуют эндотоксическим.

Граммположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, клостридии Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии анаэробной гангрены и др.) действуют экзотоксином, являющимся белком, владеющим выраженными антигенными качествами, просто адсорбирующимся на клеточки организма и подвергающемуся прецепитации.

^ Клинический септический шок имеет фазовое течение. Различают ранешний "жаркий" период, переходящий Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии в более поздний "прохладный", что припоминает эрективную и торпидную фазы травматического шока. "Жаркий" период маленький (до получаса), начинается бурной гипертермической реакцией с ознобом, гиперемией кожи, мышечными болями, возбуждением, бредом, судорогами, тахипноэ, тахикардией, рвотой Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, диареей. "Прохладный" период септического шока характеризуется бледно-цианотичной кожей с кровоизлияниями, понижением АД, ЦВД, нездоровой сонлив, стремительно впадает в кому, появляются нарушения возбудимости и проводимости миокарда, затруднения дыхания, аускультативно в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии легких мокроватые хрипы. АД длительно сохраняется в норме.

На R-граммах - признаки шокового легкого (респираторный дистресс-синдром). Болезнь развивается быстро и за 2-3 суток наступает смертельный конец. На коже в области животика, конечностей возникает Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии геморрагическая сыпь, из мест инъекции просачивается кровь - проявление ДВС-синдрома.

Считается, что при граммотрицательном септическом шоке первичным является деяния эндотоксина миокард, спазм артериол, венул и артерио-венозных анастомозов с ростом Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии ОПС.

При гр+ СШ первичным является понижение ОПС вследствие раскрытия артерио-венозных анастомозов на фоне артериального спазма. В обоих случаях скорость периферического кровотока понижается, нарушаются реологические характеристики крови, вырастает агрегация клеток, расслоение потоков Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии крови, ее секвестрация и гиповолемия, падение АД, ЦВД, уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. Острая гиповолемия при септическом шоке связана не только лишь с расширением русла системы микроциркуляции и секвестрацией крови, да и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии с транссудацией воды в полости, кишечный тракт и потерями при рвоте и диарее.

^ Механизмы, формирующие ДВС-синдром:

а) развивающиеся гемолитические и другие цитолитические реакции (в том числе лизис бактерий), поставляющие Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии в кровоток активный тромбопластин, который запускает ферментативную коагуляцию с образованием сгустков фибрина;

б) на биологическом уровне активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбоцитов, а эти агрегаты зарастают фибрином;

в) генерализованное повреждение эндотелия ведет Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии к закрытию изъянов тромбоцитами, адгезия, агрегация и вязкий метаморфоз которых - путь к ДВС;

г) на агрегаты клеток, в связи с нарушением реологии крови, осаждается фибрин (то же вариант ДВС).

Если фибринолитическая система не Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии успевает растворять тромбы снутри сосудов, нарушается кровоснабжение органов прямо до некрозов в почках, печени и др. органы. Если фибринолитичесая система совладевает, то наступает коагулопатия употребления с маленькими кровоизлияними и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии обильными кровотечениями.

Поражения легких наблюдаются в связи с перегрузкой их недыхательных функций (забивается легочной фильтр агрегатами клеток, бактериями, сгустками фибрина, брутальными субстанциями). Это ведет к интерстициальному отеку, нарушению питания альвеол, понижению продуктами Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сурфактанта и ателектазированию, т.е. появляется синдром шокового легкого (респираторный дистресс-синдром).

^ Острая почечная дефицитность (ОПН):

Предпосылки ОПН при СШС:

а) нарушение общей гемодинамики и гипоксия;

б) гистотоксическая реакция аллергического типа (синдром Санорелли-Шверцмана Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии при двухкратном внедрении антигена (эндотоксина гр+ микробов) заключается в кожных кровоизлияниях, в/сосудистом свертывании крови и кортикальном некрозе почек.

^ Острая печеночная дефицитность.

Механизмы поражения печени подобны вышеизложенным. Не считая того Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, эндотоксин грамм- микробов вызывает спазм портальной системы, обеспечивающей основное кровоснабжение печени, что ускоряет пришествие гепатонекроза.

^ Панкреатит и панкреонекроз - как итог аллергического либо стрессового процесса.

Парез кишечного тракта и геморрагический гастроэнетерит.

Метаболический ацидоз упрощает цитолитическую реакцию Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии эндотоксина.

^ Общие принципы интенсивной  терапии при СШС:

1. корректировка гемодинамики

а) при гиповолемии и недостатке венозного возврата (ЦВД около 0)

- срочная катетеризация центральных вен

- инфузии реополиглюкина и др. кристаллоидов до уровня ЦВД равного 5-6 см Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии водн. ст.

- кортикостероиды в огромных дозах

- улучшение микроциркуляции

- профилактика ДВС-синдрома

- допмин (дофамин) до 12 мкг/кг за минуту

б) при токсической миокардионедостаточности на фоне трансфузии

- допмин - 5-10 мкг/кг за минуту

- ККБ, панангин - сердечные гликозиды

2. Нормализация дыхания. Из-за ранешних ателектазов Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и интерстициального отека показано применение ИВЛ, что наращивает дыхательную поверхность, упрощает альвеоло-капиллярную диффузию и бронхиальную проводимость, на фоне компенсированного ОЦК. На фоне гиповолемии ИВЛ усугубляет венозный приток крови к сердечку и уменьшает Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сердечный выброс.

3. Борьба с гемолизом и коагулопатией.

- диагностика ДВС

- кортикостероиды, контрикал, гепарин, свежезамороженная плазма

- стимуляция диуреза манитолом

4. Бактерицидная и специфичная терапия:

- лекарства широкого диапазона деяния в разных композициях (цефалоспорины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины с метронидозолом)

- внедрение Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии гамма-глобулина и специфичных антитоксических сывороток

5. Борьба с эндотоксикозом. Начало сильной антибиотикотерапии может сопровождаться ухудшением состояния пациента из-за громоздкого лизиса микробных тел и дополнительного поступления в организм эндотоксина.

- создание Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии большой перфузии и форсированного диуреза

- экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез) на фоне санации очага инфекции

6. Ликвидация очага инфекции подразумевает оперативное вмешательство, которое может быть лишь на фоне компенсации гемодинамики.


^ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Шок - очень тяжелое состояние, характеризующееся Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии расстройствами центрального и периферического кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения органов и тканей и выраженными метаболическими сдвигами, приводящими к смерти клеток. В базе шока лежит нарушение газообмена меж кровью и тканями с следующей гипоксией и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии расстройством обмена в клеточках. Заболевания приводящие к шоку можно поделить на 4 главные группы:

- остро развившийся недостаток ОЦК (кровотечение, эксикоз, плазмопотеря при тепловых поражениях;

- нарушения периферической гемодинамики (сепсис, анафилаксия, интоксикация);

- острая сердечная дефицитность Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии (аритмии, миокардиты, инфаркт миокарда);

- наличие внутригрудного препятствия кровотоку (эмболия легочной артерии и ее веток, жировая и воздушная эмболии).

Анафилактический шок в 25-26 % случаев появляется как отягощение фармацевтической терапии (антибиотиками) и более Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии нередко у людей от 20 до 50 лет; пореже у малышей и пенсионеров, что возможно связано с уровнем активности иммунной системы.

Различают реакции незамедлительного и замедленного типа. К реакциям незамедлительного типа относятся острые анафилактические Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии реакции (тип I), цитотоксические и цитолитические реакции (тип II) либо отсроченная реакция Артюса, т.е. форма сывороточной заболевания (тип III).

Существует 4 типа аллергических реакций, соответственно тканевым повреждениям (Gell, Comds, 1968).

^ При реакции I типа Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сенсибилизация тканей связана с фиксацией комплексов антител-реанинов и антигенов на поверхности тучных клеток и выброса ими на биологическом уровне активных веществ (гистамин, серотонин).

^ Аллергическая реакция II типа обоснована синтезом цитотоксических антител Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии (IgM и IgG) к антигенам клеток разных тканей и органов.

При аллергической реакции III типа циркулирующие антитела-преципитины, относящиеся к IgM и IgG, образуют с антигеном иммунные комплексы, на которых фиксируется комплемент.

^ Реакции IV Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии замедленного типа характерируется развитием гиперчувствительности, при которой лимфоциты реагируют с антигеном в присутствии макрофагов с образованием лимфокинов.

Анафилактические реакции могут протекать как выраженные местные, легкие, общие и томные - общие Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии с анафилактическим шоком, могут наступать любая раздельно либо следовать вереницей. Количество антигена при всем этом не имеет значения, анафилактический шок наступает в течение нескольких секунд после введения антигена в/в, от нескольких минут Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии до часа после п/к, в/м инъекции, после приема вовнутрь.

Анафилактоидные реакции отличаются от анафилактических отсутствием антител, но не клиническими проявлениями. Дифференцировать их нереально. Они появляются вследствие стимуляции гуморального либо клеточного иммунитета.

Аллергентами Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, более нередко приводящими к развитию анафилактического либо анафилактоидного шока, являются:

- фармацевтические средства: лекарства (пенициллин, стрептомицин), сульфаниламиды, местные анестетики (прокаин), иодсодержащие соединения (контрастные вещества), антипиретики, гепарин, плазмозаменители (декстраны, желатин);

- чужеродные белки: вакцины Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, антисыворотки, донорская кровь, фракции плазмы, экстракты органов (инсулин, свежайшие клеточки), стрептокиназа и аспарагиназа, экстракты аллергентов, ядовитые вещества насекомых (пчел, ос), змеиный яд.

Для малышей более свойственны анафилактические реакции на лекарства и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии препараты крови (вакцины, гамма-глобулин, сыворотки). Известны случаи анафилактического шока у деток после введения плацентарного гамма-глобулина, для профилактики эпидемического паротита; при непереносимости молока (сенсебилизация к бета-лактоглобулину), рыбы, яичного белка. У Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии нездоровых с холодовой аллергией при купаниях есть опасность развития анафилактического шока. При специфичной гипосенсебилизации и при аллергологическом обследовании анафилактический шок встречается изредка. В аллергологической лаборатории АМН СССР с 1960 по 1973 год на 2 млн Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. инъекций бытовых и пыльцевых аллергентов следили 1 случай анафилактического шока. В аллергологическом кабинете НИИ педиатрии АМН СССР за 20 лет работы не было ни 1-го варианта.

В патогенезе анафилактического шока выделяют последующие стадии:

1. Сенсебилизации.

2. Иммунокинетическая.

3. Патохимическая Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии.

4. Патофизиологическая.

В 1 стадии образуются антитела к антигену и только при повторном внедрении антигена происходит цитохимическая реакция дегрануляции тучной клеточки (базофила) с выделением медиаторов (гистамин, серотонин). В базе этого лежит образование комплекса аллергента Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии с 2-мя молекулами IgE, что ведет к падению уровня цАМФ и увеличению проницаемости для ионов СА++ ведет к дестабилизации тучных клеток и базофилов (2 стадия). На биологическом уровне активные вещества при реакции антеген Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии-антитело: гистаимин, медлительно реагирующее вещество анафилаксин (МРВ-А), эозинофильный хемотактический фактор анафилаксии, фактор, активирующий тромбоциты, простагландины.

В 3 стадии на биологическом уровне активные вещества (катехоламины, простоноиды, гистамин, брадикинин, ацетилхолин, глюкокортикоиды и др Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии.) модулирую процесс высвобождения медиаторов, делают этот процесс цепным за счет усиления синтеза простагландинов.

4 стадия - высвобождающие медиаторы сформировывают патофизиологическую стадию аллергической реакции за счет воздействия на сосудистую систему и гладкую мускулатуру Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии внутренних органов. Нарушается тонус сосудов малого и среднего калибра, стремительно наращивается набухание эндотелия, фибриноидного набухания и некроз стен сосудов с увеличением их проницаемости, периваскулярным отеком и кровоизлиянием. Вероятны острые тромбозы сосудов мозга, легких, конечностей Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. Нарушение гемоциркуляции с депонированием крови в венозном русле приводит к сосудистому коллапсу. Поражение гладких мускул сначала стен маленьких бронхов и бронхеол выражается в их сокращении, что приводит к спазму дыхательных путей Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. В легких, сердечко, печени, селезенке и других органах развивается циркуляторная гипоксия прямо до некрозов. В итоге тяжеленной вазоплегии, роста объема сосудов развивается относительная гиповолемия, а в связи с интерстициальным отеком - и абсолютная гиповолемия Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, что сопровождается падением сердечного выброса и АД. Появляется резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, ужас погибели, утрата сознания за пару минут. Кожные покровы бледноватые, прохладный липкий пот, нитевидный пульс, низкое АД Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, удушье, клонические судороги.

Тяжесть анафилактического шока определяется промежутком от момента попадания антитела до развития анафилактической реакции.

^ В связи с этим выделяют формы:

  1. Моментальная - характеризуется картиной острой неэффективности сердца с явлением малого выброса в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии течение 1-2 минут. Просит реанимации сходу.

  2. Томная - в течение 5-7 минут предвестники, потом нарушение гемодинамики, но не настолько быстро.

  3. Средней тяжести - клиническая картина растягивается до 30 минут, возникает папулезная сыпь на коже, а потом могут быть Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии гемодинамические расстройства.

  4. Легкая степень - соответствует поликлинике анафилактической реакции (чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, зуд кожи и слизистых, чихание, кашель, боли в животике).

А.С. Лопатин (1983) выделяет 5 вариантов анафилактического шока:

  1. Обычный - соответствует Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии поликлинике моментальной формы.

  2. Кардиальный, гемодинамический - боли в сердечко, нарушение ритма, падение АД, глухость тонов, кожа бледноватая либо, напротив, гиперемированная, вторично - нарушение дыхания и ЦНС, у деток встречается изредка.

  3. Асфиксический либо астмоидный - клиника Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии отека Квинке либо астматического статуса.

  4. Церебральный вариант - изолированно встречается изредка (возбуждение, боль в голове, ужас, судороги, утрата сознания). Припоминает эпистатус либо острое нарушение мозгового кровообращения.

  5. Абдоминальный вариант - на первом плане Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии симптомы "острого животика" (боли в животике, рвота, позывы на стул), т.е. клиника пищеварительной непроходимости либо прободной язвы.

В диагнозе необходимо указывать вариант и форму шока. Анафилактический шок время от времени бывает двухфазный, когда Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии после некого улучшения состояния вновь развиваются гемодинамические нарушения и нездоровой может умереть. Вероятны и поздние отягощения, потому нездоровой должен наблюдаться в стационаре в течение 12-15 дней.


^ ИТАР ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

1 (стратегия 3-х катетеров Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии)

  1. Закончить, если это может быть, поступление аллергента в организм, но сохранить связь с веной, если она была. Если поступление аллергента в ткани, то накладывают жгут выше места введения, а место Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии введения обкалывают 0,1 % веществом адреналина (0,5-1,0 мл на 3-5 мл изотонического раствора NaCI). Полезно остывание места инъекции.

  2. При нарушении дыхания - компенсация (оксигенотерапия, масочная ИВЛ, интубация трахеи).

  3. Катетеризация сосуда (лучше центрального), если не выходит - то инъекция под язык Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, в полость сердца, трахею через интубационную трубку:

- адреналин на изотоническом р-ре NaCI (антагонист гуморальных причин);

- кортикостероиды (лучше водорастворимый гидрокортизон начиная с дозы 5мг/кг повторяя до получения эффекта;

- антигистаминные Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии препараты;

- эуфиллин 2,4% до 80 мл в общем объеме у взрослых, алупент, астмазон.

4. Трансфузии альбумина либо кровозаменителей для подъема ОЦК.

5. Симптоматическая терапия:

- оксигенотерапия

- антигипоксанты

- сердечные гликозиды

- пирацетам

- ингибиторы протеолиза и образования протеаз

- мочегонные (при отечном синдроме)

- контроль коагуляции крови и корректировка Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии.

Профилактика:

1. Выявление сенсибилизации к фармацевтическим и пищевым продуктом.

2. При реакции на пенициллин не назначать полусинтетиков.

3. При внедрении прикорма детям до 1 года вводить продукты по одному.

  1. При холодовой аллергии избегать купания в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии прохладной воде.

  2. Избегать укуса насекомых и нахождения поблизости цветов.


Острый инфаркт миокарда:

современные эталоны ведения нездоровых

Значимая распространенность в популяции, высочайшие характеристики смертности, инвалидизации, нетрудоспособности, ассоциирующиеся с самым суровым проявлением ишемической заболевания Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сердца (ИБС) - острым инфарктом миокарда (ОИМ), также результаты многих клинических исследовательских работ, посвященных проверке на практике эффективности новых исследовательских и целительных подходов при всем этом заболевании, побудили профессионалов 1-го из огромнейших интернациональных объединений кардиологов - Евро Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии общества кардиологов (ЕОК) - пересмотреть имеющиеся советы (1996 года) по ведению нездоровых с ОИМ и создать новое управление. Изложенные ниже главные положения новых (2003 года) советов европейских профессионалов, предлагаемые вниманию читателя, показывают эталоны ведения нездоровых Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии с ОИМ на современном шаге в их практическом преломлении и адаптации к особенностям реальной кардиологической и общетерапевтической практики в нашей стране.


^ Терминология: понятие “острый инфаркт миокарда”

Понятие “острый инфаркт миокарда” в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии общебиологическом смысле предполагает погибель кардиомиоцитов вследствие долговременной ишемии миокарда. В медицинской практике нередко употребляют “рабочие” определения инфаркта миокарда (ИМ), такие как:

● ИМ “незавершенный” либо ИМ “в ходу” (когда на фоне болевого синдрома Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрируются или элевация сектора ST (новенькая элевация сектора ST (в точке J) і 0,2 mV в отведениях V1–V3 и і 0,1 mV в других отведениях), или депрессия сектора ST и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии различные конфигурации зубца Т)

● ИМ “завершенный”, или “полный”, когда на ЭКГ в отведениях V1–V3 определяется зубец Q (хоть какой амплитуды и глубины) и/либо в отведениях І, ІІ, aVL Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, aVF, V4, V5, V6 регится так именуемый патологический зубец Q (і 0,03 с).

ОИМ верифицируют также по увеличению в сыворотке крови уровней биомаркеров миокардиального некроза. Биомаркерами “выбора” сейчас считают кардиальные тропонины (I либо Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии Т), так как эти протеины отличаются высочайшей чувствительностью и близкой к абсолютной спецификой относительно идентификации некроза миокардиальной ткани. Как кандидатуру тропонинам рассматривают МВ-фракцию фермента креатинфосфокиназы (МВ-КФК), специфика конфигураций которой при повреждении миокардиальной ткани Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии несколько ниже, но в клинических ситуациях с “завершенным” инфарктом специфика этого фермента значительно растет, что имеет огромное практическое значение. Диагностически важными уровнями кардиальных тропонинов либо МВ-КФК при ОИМ принимают такие Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии уровни этих маркеров, которые превосходят значения 99-го перцентиля их величин в популяции. Данный обзор посвящен особенностям ведения пациентов с признаками миокардиальной ишемии (наточенными коронарными синдромами) на фоне стойкой элевации сектора ST Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии на ЭКГ.

^ Цели ведения нездоровых с ОИМ

Основными целями ведения пациентов с ОИМ являются:

● на “неотложном” шаге (предгоспитальном) - ранешние диагностика ИМ и оценка риска неблагоприятного финала; воплощение противоболевых мероприятий; профилактика и исцеление остановки сердца

● на “острейшем Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии” шаге (в отделениях кардиореанимации) - преждевременное проведение реперфузионной терапии в целях ограничения зоны некроза, предупреждения распространения некроза/повреждения и ремоделирования миокарда, также исцеления ранешних осложнений (острой сердечной дефицитности, шока, угрожающих Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии жизни аритмий)

● на следующем “остром” шаге (в палатах кардиологического отделения) - предупреждение и исцеление более поздних осложнений

● на реабилитационном шаге - оценка риска появления сердечно-сосудистых осложнений, проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования коронарной заболевания Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сердца, развития новых инфарктов, развития или прогрессирования сердечной дефицитности, погибели.


^ Неотложные мероприятия

Ранешняя диагностика и оценка риска

По-возможности более ранешние диагностика ОИМ и оценка риска неблагоприятного финала при синдроме острой боли в груди Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии очень важны в связи с 2-мя моментами: 1) своевременным выделением пациентов с большим риском, которым показаны ранешние “брутальные” подходы с применением коронарографии и следующей ангиопластики или стентирования венечных артерий (коронарные “интервенции”); 2) ранешней идентификацией также Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии других патологических состояний, требующих безотложного вмешательства.


^ Диагностика ОИМ

О развитии ОИМ свидетельствуют:

● анамнез (боль или дискомфорт в груди более 20 минут)

● элевация сектора ST либо новенькая (или “возможно новенькая”) блокада левой ножки Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии пучка Гиса, зафиксированная на ЭКГ, которая была записана на момент госпитализации (либо выявленная при следующих регистрациях ЭКГ). Время от времени следует записать ЭКГ в дополнительных отведениях (к примеру, в отведениях V7, V Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии8 — для верификации настоящего заднего инфаркта)

● увеличение уровней маркеров миокардиального некроза (тропонины, МВ-КФК). Для принятия решения о проведении реперфузионной терапии не следует ожидать результатов биохимических исследовательских работ!

● данные двухмерной эхокардиографии и перфузионной Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сцинтиграфии. Они важны для исключения диагноза ИМ и верификации других обстоятельств острой боли в груди - острого расслоения аорты, гидроперикарда, громоздкой тромбоэмболии легочной артерии. Обычная сцинтиграмма миокарда с технецием 99 м в покое свидетельствует об отсутствии ОИМ Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. Если данные эхокардиографии и сцинтиграфии окажутся неинформативными, показана коронарография

● если данные анамнеза, ЭКГ и биохимических анализов крови (кардиальные маркеры) диагноз ОИМ не подтверждают, можно проводить стресс-тесты.


^ Мероприятия, направленные на борьбу с Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии болью,

одышкой, ужасом

●Для снятия боли - внутривенное (в/в) введение опиоидных анальгетиков (морфин в дозе 4–8 мг с следующим повторным введением по 2 мг через 5-минутные интервалы). При всем этом под рукою должны быть Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии средства противодействия побочным эффектам морфина (гипотензии, тошноты, рвоты, подавлению дыхательного центра, брадикардии): атропин, антимиметики, налоксон. При неэффективности морфина (после повторных введений) - назначают в/в нитраты либо бета-блокаторы.

● При одышке и других признаках Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сердечной дефицитности или шоке - оксигенотерапия (через маску либо носовые канюли) со скоростью введения кислорода 2–4 л/мин. В томных случаях - искусственная вентиляция легких.

● Ужас, тревожность нездоровых, обычно, уменьшаются при адекватном словесном контакте с медперсоналом Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии; в отдельных случаях целенаправлено назначить транквилизаторы.


^ При остановке сердца проводятся реанимационные мероприятия в согласовании с международными советами 2000 года.

Таблица 8.

Фибринолитические режимы при ОИМ


Продукт

Режим тромболитиков

Дополнительная антитромбиновая терапия

Специальные противопоказания

Стрептокиназа (СК)

1,5 млн Ед Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии в 100 мл 5 % декстрозы либо 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин

Не проводится; либо гепарин в/в в течение 24–48 ч

Исцеление в прошедшем СК либо анистреплазой

Альтеплаза (tPA)

0,75 мг/кг в течение 30 мин, дальше — 0,5 мг/кг Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии в течение 60 мин в/в. Общая доза не должна превосходить 100 мг

Гепарин в/в в течение 24–48 ч

-

Ретеплаза (r-РА)

10 Ед + 10 Ед болюс в/в в два приема

-

-

Тенектеплаза (TNK- tPA)

Вводить болюсом Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии один раз, в согласовании с массой тела хворого: < 60 кг - 30 мг 60 - < 70 кг - 35 мг 70 - < 80 кг - 40 мг 80 - < 90 кг - 45 мг 90 кг - 50 мг

-

-


Примечание. Всем клиентам, не имеющим противопоказаний, следует назначать аспирин


^ Предгоспитальный и ранешний госпитальный периоды


Возобновление коронарного кровотока и миокардиальная Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии реперфузия

Клиентам с симптомокомплексом ОИМ со стойкой элевацией сектора ST на ЭКГ или с новейшей (либо возможно новейшей) блокадой левой ножки пучка Гиса нужно как можно быстрее провести механическую либо медикаментозную реперфузию Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии.


Фибринолиз

Подтверждена эффективность фибринолитической терапии (табл. 1) при ее применении в промежутке до 12 часов с момента возникновения симптомов острого коронарного синдрома. Подтверждения базируются на результатах наблюдения за более чем 150 тыс. пациентами, принимавшими роль в рандомизированных Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии клинических исследовательских работах, и на результатах больших мета-анализов. Чем ранее проведена тромболитическая терапия, тем выше ее эффективность. В связи с доступностью сейчас новых генераций тромболитиков, которые можно вводить болюсом, тромболизис Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии целенаправлено проводить на догоспитальном шаге. Считают, что наилучшее время введения тромболитика - 90 минут, начиная от момента воззвания пациента за помощью (“звонок–игла”) и 30 минут - с момента госпитализации (“дверь–игла”).

Применяя тромболизис, следует держать в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии голове о возможных осложнениях таковой терапии - геморрагиях (церебральные геморрагии - приблизительно два нефатальных инфаркта на 1000 выживших пациентов; большие внемозговые кровотечения – 4 - 13 % случаев), аллергических реакциях (гипотензия, брадикардия), возникающих, обычно, при тромболизисе стрептокиназой и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии анистреплазой. К независящим предикторам интракраниальных кровотечений, которые могут появиться при проведении фибринолитической терапии, относят: старческий возраст, маленькую массу тела, дамский пол, цереброваскулярные нарушения и гипертоническую болезнь в анамнезе, также систолическую и диастолическую гипертензию Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии на момент госпитализации.


^ Противопоказания к проведению фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания:

● геморрагический инфаркт (либо инфаркт неведомого генеза)

● ишемический инфаркт в предыдущие 6 месяцев

● заболевания центральной нервной системы либо неоплазма

● недавняя (в предыдущие 3 недели) большая травма / операция / травма Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии головы

● гастроинтестинальные кровотечения в предыдущем месяце

●геморрагические диатезы

● расслоение аорты.


^ Реперфузионная терапия

Советы ЕОК

Реперфузионная терапия показана всем клиентам с соответствующим анамнезом (болью/дискомфортом в груди продолжительностью менее 12 часов) и элевацией сектора ST либо с новейшей блокадой ножки Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии пучка Гиса на ЭКГ (класс I, А)

Первичная ЧКИ

● является процедурой выбора, если проводится в центре в течение менее 90 минут после воззвания за помощью (класс I, А)

● показана при шоке и при наличии Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии противопоказаний к фибринолизу (класс I, С)

● + антагонисты гликопротеиновых ІІв–ІІІа рецепторов не стентирование (класс I, А) стентирование (класс IIа, А)

«Спасательная» ЧКИ после неэффективного тромболизиса при огромных инфарктах (класс IIа, В)

Фибринолиз

● при Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии отсутствии противопоказаний и при невозможности выполнить ЧКИ опытнейшей командой в течение менее 90 минут после воззвания за помощью следует безотложно провести фармакологическую реперфузию (класс I, А)

● выбор продукта определяется персонально (соотношение преимуществ Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, риска, доступности, цены)

● при симптомах, длящихся более 4 часов, следует использовать фибриноспецифические препараты (тенектеплазу либо альтеплазу) (класс IIа, А)

● по способности следует провести предгоспитальный тромболизис (класс I, В)

● если возникают новые признаки реокклюзии Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и при невозможности выполнить механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз с внедрением «неаллергичного» продукта (класс IIа, В)

● аспирин в дозе 150–325 мг необходимо разжевывать (не использовать «энтеральные» формы) (класс I, А)

● при фибринолизе альтеплазой Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и ретеплазой следует назначить гепарин (доза определяется зависимо от массы тела) с ранешным и частым лабораторным мониторингом аЧТВ (класс I, С)

● при фибринолизе стрептокиназой гепаринотерапия не неотклонима (класс IIа, В Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии) 


Примечание.

Советы ЕОК систематизируют по степени доказанности необходимости внедрения того либо другого вмешательства.

^ Эффективность и необходимость процедуры:

● класс І - консенсус, основанный на подтверждениях, подтверждающих эффективность и необходимость вмешательства

● класс ІІ - противоречивые данные и отсутствие консенсуса Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии относительно эффективности и необходимости вмешательства (ІІа - более действенный и целесообразный подход; ІІb - наименее действенный и целесообразный подход)

● класс ІІІ - консенсус, основанный на подтверждениях, подтверждающих неэффективность и нецелесообразность, а время от времени Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии даже вред вмешательства.

^ Степень «доказанности» эффективности и необходимости вмешательства:

● уровень А - данные более 2-ух рандомизированных исследований 

● уровень В - данные 1-го рандомизированного исследования и/либо мета-анализа или нескольких нерандомизированных исследовательских работ

● уровень С - консенсус Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии воззрений профессионалов, основанный на результатах исследовательских работ и медицинской практике.


^ Относительные противопоказания:

● транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев

● прием пероральных антикоагулянтов

● беременность либо ранешний послеродовый период (1 неделя)

● вероятные трудности с остановкой кровотечения при пунктировании сосудов

● травма Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии при реанимационных мероприятиях

● рефрактерная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст.)

● значимые нарушения функции печени

● заразный эндокардит

● обострение язвенной заболевания.

В случаях повторного появления клинических признаков реокклюзии либо реинфаркта с повторной элевацией Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сектора ST или блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ, если нереально произвести механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз. Беря во внимание возможность образования антител к стрептокиназе либо к анистреплазе (и сохранение их в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии организме до 10 дней) при повторном фибринолизе необходимо назначать препараты tPA.

^ Дополнительная антитромбоцитарная и

антикоагулянтная терапия

Эффективность тромболизиса увеличивается при одновременном использовании аспирина. При фибринолизе его целенаправлено назначать последующим образом: 1-ая доза - 150–325 мг в пилюлях, не покрытых Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии “энтеральной” оболочкой (первую пилюлю рекомендуется разжевать), а в предстоящем - по 75–160 мг в денек перорально. При невозможности перорального приема аспирин можно вводить внутривенно в дозе 250 мг. Необходимость использования при тромболизисе других антитромбоцитарных средств Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии в текущее время не подтверждена.

Инфузия гепарина (менее 48 часов) на фоне тромболизиса тканевым активатором плазминогена хотя и не содействует конкретному лизису тромба, но значительно улучшает проходимость пораженных венечных артерий Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. (Этот эффект, но, не доказан при проведении гепаринотерапии на фоне фибринолиза стрептокиназой).

Что все-таки касается других антикоагулянтов - низкомолекулярных гепаринов (эноксапарина, дальтепарина, фраксипарина и др.), прямых ингибиторов тромбина (гирудина, бивалирудина, аргатробана) - к Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии истинному времени нет еще достаточного количества даных о преимуществах этих средств, потому специалисты ЕОК не советуют использовать их в качестве дополнительной к тромболизису терапии при ОИМ.


^ Чрескожные коронарные интервенции (ЧКИ)

ЧКИ, осуществляемые в самый острый Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии период ОИМ (в 1-ые часы) делят на: первичные (если фибринолиз не проводился), ЧКИ в композиции с фармакологическим тромболизисом и “спасательные” - выполняемые после неэффективного тромболизиса.

^ Первичные ЧКИ можно делать исключительно в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии специализованных центрах (опытнейший персонал, соответственное техническое обеспечение). Они относятся к главным способам исцеления в случае шока и при наличии противопоказаний к фармакологическому тромболизису.

Достоинства первичных ЧКИ перед тромболизисом в отношении понижения Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии смертности и частоты будущих коронарных событий сейчас еще не подтверждены.

^ ЧКИ + фибринолиз. Исследования, в процессе которых изучается эффективность прегоспитального фибринолиза с следующей ЧКИ, еще не завершены. Клинический опыт отдельных центров свидетельствует о Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии безопасности и эффективности комбинированного использования фибринолиза и поочередных ЧКИ, во время которых вводятся антагонисты тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов ІІв–ІІІа и тиенопиридины.

“^ Спасательные” ЧКИ. Результаты 2-ух маленьких исследовательских работ показали определенные достоинства этого Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии подхода. Данные, приобретенные в отдельных центрах, свидетельствуют о безопасности таких ЧКИ. Вкупе с тем следует держать в голове, что риск кровотечений при “спасательной” ЧКИ, выполняемой после фибринолиза (на фоне введения антагонистов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов ІІв Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии–ІІІа), значительно растет.


^ Аортокоронарное шунтирование

В самом “остром” периоде ИМ аортокоронарное шунтирование проводится очень изредка. Такое вмешательство показано в последующих ситуациях:


^ Острая сердечная Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии дефицитность

Клиническими признаками сердечной дефицитности при ОИМ являются одышка, синусовая тахикардия, ритм галопа, мокроватые хрипы при аускультации легких. На этом шаге ведения пациентов вместе с неизменной оценкой их состояния с помощью Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии физических способов рекомендуется производить мониторинг ЭКГ, уровня электролитов в крови, также вовремя верифицировать нарушения со стороны других органов и систем. Следует оценивать выраженность застоя в легких - при помощи портативной рентгенологической установки. Для уточнения Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии степени миокардиального повреждения, оценки механической функции желудочков и выявления таких осложнений, как митральная регургитация и недостаток межжелудочковой перегородки, можно использовать эхокардиографию. Степень сердечной дефицитности при ОИМ обычно определяют в согласовании с систематизацией Killip: класс Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии 1 - отсутствуют галоп (ІІІ сердечный тон) и мокроватые хрипы; класс 2 - выслушивается галоп либо мокроватые хрипы (наименее чем над 50 % проекции легких на грудную стену); класс 3 - мокроватые хрипы выслушиваются более чем над 50 % проекции Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии легких; класс 4 - шок. В острый период ИМ конфигурации центральной гемодинамики можно условно обозначить по нескольким категориям (табл. 2).

При равномерно выраженной сердечной дефицитности назначают оксигенотерапию; лучше мониторировать насыщенность артериальной крови кислородом; вводят диуретики Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии: фуросемид - неспешная внутривенная инфузия 20–40 мг с повторным, по мере надобности, введением через 1–4 часа. Если диуретическая терапия неэффективна, показано внутривенное введение нитроглицерина либо пероральный прием нитратов (под контролем кровяного давления). При отсутствии гипотензии, гиповолемии Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и выраженной почечной дефицитности в промежутке до 48 часов от возникновения симптоматики назначают ингибиторы АПФ.

Клиентам с тяжеленной сердечной дефицитностью также назначают оксигенотерапию и петлевые диуретики. Если нет гипотензии, добавляют внутривенную инфузию Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии нитроглицерина, начиная с 0,25 мкг/кг за минуту и увеличивая дозу каждые 5 минут, пока систолическое давление не снизится на 15 мм рт. ст. либо не появится гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.). При всем этом Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии при помощи баллонного флотационного катетера целенаправлено мониторировать давление в легочной артерии, давление “заклинивания” и сердечный выброс с удержанием давления “заклинивания” не выше 20 мм рт. ст., а сердечный индекс - не ниже Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии 2 л/мин на 1 м2. Если развивается гипотензия, показаны инотропные средства. Когда в медицинской картине превалируют признаки почечной гипоперфузии, используют допамин в дозах 2,5–5 мкг/кг за минуту. Если ведущими являются симптомы перегрузки малого Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии круга кровообращения, продуктам выбора является добутамин, инфузию которого начинают с 2,5 мкг/кг за минуту и равномерно, каждые 5–10 минут, наращивают скорость (до 10 мкг/кг за минуту либо до заслуги гемодинамической стабилизации). Следует следить Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии за концентрацией газов в крови. Если нереально поддерживать парциальное давление кислорода на уровне 60 мм рт. ст., невзирая на оксигенотерапию при помощи маски со скоростью 8–10 л/мин и бронходилататоров, прибегают к эндотрахеальной интубации и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии искусственной вентиляции легких. Очень принципиально на этом шаге вовремя идентифицировать “оглушенность” либо жизнеспособность миокарда и проводить реваскуляризационные процедуры: благодаря такому подходу можно значительно сделать лучше гемодинамику и положительно воздействовать на Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии прогноз.

Кардиогенный шок определяют как состояние гипоперфузии, характеризующееся понижением систолического давления ниже 90 мм рт. ст., увеличением центрального давления заполнения выше 20 мм рт. ст. и уменьшением сердечного индекса ниже 1,8 л/мин на 1 м Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии2. Кардиогенный шок верифицируют, исключив все другие вероятные предпосылки гипотензии, такие как гиповолемия, вазовагальные реакции, электролитный дисбаланс, побочные эффекты медикаментов и аритмии. Кардиогенный шок, обычно, развивается на фоне большого повреждения миокарда либо при инфаркте Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии правого желудочка. Функцию левого желудочка рекомендуется оценивать при помощи эхокардиографии, а гемодинамику - при помощи катетеризации правых отделов сердца. Мотивированные характеристики гемодинамики - давление “заклинивания” в легочной артерии - до 15 мм рт. ст., а сердечный Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии выброс - до 2 л/кг за минуту. Показана инфузия допамина в низких дозах (2,5–5 мкг/кг за минуту) в целях улучшения функции почек, а потом - в дозе 5–10 мкг/кг за минуту. Следует уделять Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии свое внимание на корректировку метаболического ацидоза, так как инотропные средства, как понятно, в закисленной среде малоэффективны. Поддерживающую терапию с внедрением аортальной контрпульсации используют как “мостик” к механической реперфузии при помощи неотложных ЧКИ Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии либо аортокоронарного шунтирования, которые числятся единственно вероятными конструктивными мероприятиями при кардиогенном шоке. Если нет способности использовать аортальную помпу и катетеризационная лаборатория недосягаема, следует провести фибринолиз.

^ Диагностические процедуры при острой сердечной дефицитности и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии шоке: рентгенография органов грудной полости, эхокардиография, катетеризация правых отделов сердца.

^ Исцеление при равномерно выраженной сердечной дефицитности: кислород; фуросемид 20–40 мг в/в; по мере надобности повторить через 1–4 часа; нитраты (если нет гипотензии); ингибиторы АПФ, если нет Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии гипотензии, гиповолемии и почечной дефицитности.

^ Исцеление при тяжеленной сердечной дефицитности: кислород; фуросемид (см. выше); нитраты (см. выше); инотропные средства: допамин либо добутамин; мониторинг гемодинамических характеристик при помощи катетеризации правых отделов Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сердца; искусственная вентиляция легких (при недостающем парциальном давлении кислорода); ранешняя реваскуляризация.

^ Исцеление при шоке: кислород; мониторинг гемодинамических характеристик при помощи катетеризации правых отделов сердца; инотропные средства; искусственная вентиляция легких (при недостающем парциальном Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии давлении кислорода); аортальная контрпульсация; “искусственное сердечко” (искусственные приспособления для поддержания функции левого желудочка) и ранешняя реваскуляризация.

^ Механические отягощения: разрыв сердца и митральная регургитация

Разрыв свободной стены левого желудочка

Острый разрыв свободной стены левого желудочка Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии обычно, фатальное отягощение, приводящее к кардиоваскулярному коллапсу и электромеханической диссоциации.

^ Подострый разрыв свободной стены левого желудочка: приблизительно в 25 % случаев развивается кардиальная тампонада с неизменным заполнением перикардиальной полости маленьким количеством крови. Клинически может Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии припоминать реинфаркт, но почаще проявляется резкими нарушениями гемодинамики с развитием гипотензии и других обычных признаков тампонады. В диагностике решающее значение имеет эхокардиография, при помощи которой можно выявить эхопозитивную массу и тромб(ы) в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии полости перикарда (гемоперикард). Исцеление - безотложное оперативное вмешательство, а если оно нереально, необходимо как можно быстрее выполнить перикардиоцентез.

^ Разрыв межжелудочковой перегородки

Выявляется на ранешних шагах ИМ; встречается в 1–2 % случаев. Без хирургического исцеления Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии смертность в первую неделю составляет 54 %, а в 1-ый год - 92 %. Диагноз базируется на резком клиническом ухудшении состояния, что подтверждается такими новыми находками, как звучный систолический шум, недостаток, выявляемый при помощи эхокардиографии, шунт крови Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии слева-направо (цветной допплер), увеличение правожелудочкового (легочного) давления (постоянноволновой допплер) и лишная оксигенация правого желудочка.

Маленькое улучшение состояния хворого может быть при использовании вазодилататоров (в отсутствие кардиогенного шока); основное исцеление в критериях нехирургического Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии отделения - аортальная контрпульсация в качестве “мостика” к оперативному вмешательству.

^ Митральная регургитация

Механизмы:

● дилатация митрального кольца вследствие дилатации и нефункциональности левого желудочка

● нефункциональность папиллярной мускулы - нередко при инфарктах нижней локализации

● разрыв папиллярной мускулы.

Обычными клиническими признаками Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии разрыва папиллярной мускулы являются резкое ухудшение гемодинамического обеспечения, систолический шум, наличие регургитации (подтверждается при помощи цветной допплерэхокардиографии). Почаще появляются разрывы заднемедиальной папиллярной мускулы, осложняющие инфаркты на почве окклюзии в бассейне ветвей Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии правой либо огибающей венечной артерии. Если развиваются кардиогенный шок и отек легких, то единственным целебным средством является хирургическое вмешательство. Как “мостик” употребляют аортальную контрпульсацию. Целенаправлено также сделать коронарографию, по мере надобности — с следующей реваскуляризацией Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии.


^ Аритмии и нарушения проводимости


Желудочковые эктопии

При желудочковых экстрасистолах специфическую терапию не проводят.


Желудочковая тахикардия

Эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии, обычно, не имеют существенного гемодинамического значения и исцеления не требуют. При гемодинамически важных эпизодах Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и стойкой желудочковой тахикардии продуктами выбора (если нет противопоказаний) являются бета-блокаторы. В ситуациях высочайшего риска фибрилляции желудочков (указание на таковую в анамнезе) показано внутривенное введение лидокаина: 1-ая доза - нагружающая (1 мг/кг), потом Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии - половина этой дозы через каждые 8–10 минут (очень до 4 мг/кг) или в неизменной инфузии в дозе 1–3 мг/мин. Внутривенное введение амиодарона в первой дозе 5 мг/кг (в 1-ый час) с следующим Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии введением по 900–1200 мг в течение 24 часов считается более действенным подходом (в особенности при повторных эпизодах стойкой желудочковой тахикардии, требующей кардиоверсии, либо при фибрилляции желудочков). К электронной кардиоверсии (либо прекардиальному удару в случае Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии отсутствия дефибриллятора) прибегают, если обозначенные выше мероприятия оказались неэффективными. Принципиально различать желудочковую тахикардию и ускоренный идиовентрикулярный желудочковый ритм - “доброкачественный” признак реперфузии, при котором частота желудочковых сокращений не превосходит 120 уд/мин.


^ Фибрилляция желудочков

Нужны неотложная дефибрилляция Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и проведение других реанимационных мероприятий (в согласовании с международными советами 2000 года).


^ Суправентрикулярные аритмии

Примерно в 15–20 % случаев при ОИМ появляются эпизоды (длящиеся от нескольких минут до нескольких дней, нередко - повторные) фибрилляции предсердий, почаще Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии - при огромных инфарктах; обычно, эти аритмии исчезают самопроизвольно. Если частота сокращений желудочков маленькая, нездоровой переносит аритмию удовлетворительно и исцеление не требуется. В других ситуациях, при высочайшей частоте сокращений желудочков и развитии сердечной Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии дефицитности, нужно неотложное вмешательство с применением бета-блокаторов, дигоксина, амиодарона. Электрокардиоверсию следует использовать только в отдельных случаях, так как при ОИМ рецидивы аритмий бывают очень нередко. Другие суправентрикулярные аритмии развиваются пореже Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии; действенным исцелением обычно являются бета-блокаторы (верапамил лучше не назначать). При размеренной гемодинамике и отсутствии трепетания предсердий можно внутривенно вводить аденозин (при всем этом следует мониторировать ЭКГ).


^ Синусовая брадикардия и блокады

Синусовая брадикардия, в особенности в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии 1-ый час ОИМ, наблюдается достаточно нередко. Если при всем этом не появляется значимая гипотензия, исцеление не требуется. При гипотензии назначают внутривенно атропин, начиная с дозы 0,3–0,5 мг, с повторными введениями до заслуги Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии суммарной дозы 1,5–2 мг. Может быть применение временной электрокардиостимуляции, если терапия атропином не дает результатов.

При атриовентрикулярных блокадах І степени исцеление не назначают. Блокады ІІ степени Мобитц І, обычно, встречаются при инфарктах Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии нижней локализации и изредка приводят к гемодинамическим нарушениям; если нужно, назначают атропин, а при отсутствии эффекта - производят временную электрокардиостимуляцию.

Если развивается атриовентрикулярная блокада ІІ степени Мобитц ІІ либо полная атриовентрикулярная блокада, в особенности приводящая Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии к гипотензии и сердечной дефицитности, предпочтительна инвазивная электрокардиостимуляция. При появлении новейшей блокады ножки(ек) пучка Гиса рекомендуется расположить электрод в полости правого предсердия и приготовиться к временной электростимуляции, так как Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии при новых блокадах ножек пучка Гиса часто развиваются полная атриовентрикулярная блокада, острая систолическая дефицитность левого желудочка, асистолия. Если по тем либо другим причинам инвазивная стимуляция невозможна, нужна трансторакальная электростимуляция.


Профилактические мероприятия в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии острый период ИМ подразумевают применение медикаментозных средств. Более целенаправлено назначать в этой фазе заболевания аспирин и ингибиторы АПФ.

Аспирин: 150-325 мг (обыденные формы) (класс I, А)

Бета-блокаторы: всем клиентам при отсутствии противопоказаний (класс Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии II в, А)

^ Ингибиторы АПФ

Нитраты Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии (класс II в, А)

Антагонисты кальция (класс III, В)

Препараты магния (класс II в, А)

Лидокаин (класс III, В)


^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ


1. Сущность НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

Определение и устранение угрожающих жизни состояний. Только после Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии чего создают более детализированное обследование и оказывается спец помощь.


^ 2. КАКИЕ ВЫ Понимаете УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЯ.

Существует много таких состояний. Самыми срочными являются те, которые приводят к острой глубочайшей гипоксии, т Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии.е. это нарушение проходимости дыхательных путей, неадекватная вентиляция и грубые расстройства кровообращения. Потому в неотложной медицине был выработан принцип АВС. А - значит airway - т.е. дыхательные пути, В - breathing т. е. вентиляция, а С - circulation Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии т. е. кровообращение Исходя из этого принципа доктор должен сначала оценивать, а по мере надобности и стабилизировать хворого по АВС. Без этого доставка 02 к мозгу и органам будет неадекватной Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, что в недлинные сроки приведет к необратимым изменениям.

На фоне стабилизации по АВС проводят оценку и корректировку других ургентных состояний. Это сначала (список находится в зависимости от ситуации, анамнеза): гипогликемия, (мозг гибнет даже при Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии адекватной оксигенации) грубые р-ра осмолярности, грубые р-ва электролитного баланса и КЩС, томная гипотермия, резко завышенное ВЧД, конвульсивная активность ЦНС, токсикоз и др. Роль этих р-в в танатогенезе различна. Некие Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии конкретно поражают ЦНС (к примеру гипогликемия; гипоосмолярность - отек мозга, ВЧД ) некие не позволяет стабилизировать систему " оксигенации" , к примеру дисэлектролитемии, ишемия миокарда, гипотермия приводят к грубым аритмиям сердца и уменьшению сократимости Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, что ведет к резкому понижению СВ (сердечного выброса) и как следует транспорта О2.


^ 3. ЧТО Означает, СТАБИЛИЗИРОВАТЬ Хворого ПО АВС.

С точки зрения физиологии это означает обеспечить размеренную, приемлимо адекватную, доставку О2 к тканям в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии согласовании с их потребностями. Это может быть при адекватном газообмене в легких (беспристрастный аспект газы крови) и адекватном кровообращении (беспристрастный аспект - СВ), при достаточной О2- ёмкости крови, аспирацию содержимого желудка, увеличение ВЧД, аритмию Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии сердца и др. Потому к интубации нужно готовиться и проводить ее хорошо совместно с ассистентом.

Обычным и неплохим методом обеспечения долговременной проходимости ВДП при коме является неопасное положение. В Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии таком положении риск блокады ДП языком и аспирации содержимого желудка мал. По способности все нездоровые в коме должны находиться в таком положении до оказания спец помощи (к примеру интубации трахеи). А неких Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии нездоровых так и "ведут" всегда, переворачивая с 1-го бока на другой.


^ 4. ЧТО ТАКОЕ КЛИНИЧЕСКАЯ Погибель

Состояние, возникающее сходу после неожиданной остановки кровообращения, когда с помощью реанимационных мероприятий может быть воскресить хворого.

^ Предпосылки неожиданной Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии остановки кровообращения:

I группа "Асфиктические"

а) обструкция ДП на любом уровне (сюда же можно отнести и утопление)

б) "центральное" подавление дыхания, внутренние нервномышеч-ные расстройства

г) механическая асфиксия (к примеру сдавливание грудной Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии клеточки при завале).


II группа "Травматические"

При томном состоянии хворого при политравме вы должны интенсивно находить и по мере надобности устранять данные расстройства:

а) мощная кровопотеря (пустое сердечко)

б) тампонада сердца

в) напряженный пневмоторакс.


III Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. Остальные (терапевтические)

а) ИБС (неожиданная погибель) либо ОИМ, и др. заболевания сердца (к примеру кардиомиопатии)

б) мощная ТЭЛА

в) развращенное действие медикаментов (гликозиды, антиаритмики и др.)

г) анафилаксия (с томными расстройствами Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии дыхания: отек горла, бронхоспазм, отёк легких; с томными расстройствами кровообращения: тяжкий сосудистый коллапс и др.)

д) грубые расстройства внутренней среды (гипотермия, расстройства КЩС; осмолярности, электролитного баланса).

е) рефлекторная (вегетативный дисбаланс. Выраженная ваготомия Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, симпатикотония на определенном фоне могут вызвать фатальную аритмию). Ваготонию к примеру вызывают многие эндоскопические процедуры, давление на глаза, массаж каротидного синуса и тракция за брыжейку.

ж) тяжкий токсикоз.


^ 5. ПАТОГЕНЕЗ Неожиданной ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердечный выброс Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии падает до нуля, или остается очень неэффективным. Клиника неожиданной остановки кровообращения может развиваться вследствие:

1) Фибрилляции желудочков ( самый нередкий вариант, до 70 %).

2) Пароксизмальной желудочковой тахикардии без пульса.

3) Асистолии.

4) Грубых расстройствах проводимости.

5) ЭМД (электромеханической диссоциации).

При Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии фибрилляции желудочков и ПЖТ принципиально как можно ранее произвести дефибрилляцию. Фибрилляция фактически спонтанно не прерывается и без исцеления потухает с переходом в асистолию.

При асистолии и томных блокадах может быть нужна кардиостимуляция Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. Исходя из этого очень принципиальна ранешняя ЭКГ диагностика и ЭИТ (электроимпульсная терапия).

ЭМД - состояние, когда при наличии электронной активности сердца на мониторе, отсутствует пульс на магистральных артериях. Просит этиотропной терапии Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. Предпосылки: пустое сердечко (кровопотеря и др. ) ТЭЛА напр. пневмоторакс, тампонада сердца, глубочайшая гипоксия, передозировка антагонистов Са.

В глобальном смысле, вне зависимости от механизма остановки кровообращения развивается томная циркуляторная гипоксия. Более уязвима ЦНС. Смерть коры Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии мозга наступает примерно через 5 минут после полной остановки кровообращения. Гипоксия оказывает сильное повреждавшее действие на все органы и системы, и тем больше, чем поглубже она и длительнее. Если удается вернуть спонтанное кровообращение Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, то к повреждению от гипоксии прибавляется повреждение от реперфузии. Всё это суммируется в постреанимационную болезнь, которая может включать томные повреждения ЦНС, ОДН, ОПН, ОПеч Н и другие расстройстве. Чем короче Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии эпизод медицинской погибели и чем резвее восстанавливается обычная оксигенация, тем лучше финал.


^ 6. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Неожиданной ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Клиника от части находится в зависимости от предпосылки. В целом при первичной остановке кровообращения Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии нездоровой теряет сознание (8 - 15 сек.), вероятны судороги (изредка), дыхание нарушается (за счет обструкции ДП и вторичного подавления ДЦ) и с течением времени стопроцентно потухает (отдельные вздохи, наблюдаются и через 3 мин). Цвет кожи изменяется (бледнота, цианоз), зрачок Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии расширяется и перестает реагировать на свет (40- 60 сек).

Самым главным, ранешным и достаточным признаком является отсутствие пульса на магистральных артериях (сонная, бедренная, у малышей пульс инспектируют на плечевой артерии). Диагностика проводится Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии поочередно по АВС, т.е. определяют контактность, отмечают время и активизируют помощь, переразгибают голову и выдвигают нижнюю челюсть, оценивают дыхание пульс на сонной артерии, зрачок.


^ 7. Исцеление (ОБЩИЕ ВОПРОСЫ)

Почти всегда исцеление проводится Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии поэтапно.

Выделяют 3 шага.

I шаг. Простое поддержание жизни либо шаг критической оксигенации. Включает диагностику остановки и три пт А, В, С.

А - открыть дыхательные пути

В - ИВЛ способом вдувания

С - непрямой массаж сердца

При помощи этих мероприятий Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии удаётся обеспечить определенный уровень перфуэии мозга, сердца и других органов кровью, содержащей допустимое количество О2. В редчайших случаях только этих мероприятий бывает довольно для восстановления спонтанного кровообращения, но обычно, требуются дополнительные Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии меры. В любом случае мероприятия 1-го шага начинаются немедля и проводятся безпрерывно как базисные на всех шагах. Лучше, чтоб первичной сердечно-легочной реанимацией обладали все взрослые люди. Потому докторы должны уметь Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии делать её в совершенстве и быть готовыми обучить других.

II шаг. Восстановление спонтанного кровообращения. Включает также 3 пт.

1) О2, медикаменты и воды

2) ЭКГ диагностика вида остановки

3) электроимпульсная терапия (почаще дефибрилляция, пореже кардиостимуляция). Начать этот Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии шаг необходимо как можно ранее. На этот шаг за редчайшим исключением отводится 20-30 мин с учётом времени от начала остановки. Если за этот период времени при помощи данных мер не удаётся вернуть спонтанное кровообращение, реанимация Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии прекращается. Дело в том, что оксигенация даже при адекватных ИВЛ и непрямом массаже сердца составляет 6-30% от подабающей. Так при. непрямом массаже СВ макс-1,5 л/мин, систол.АД возрастает до 80 мм рт.ст Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии., но диастолическое равно 0, а сатурация при здоровых легких примерно 90%. Такая недостающая оксигенация мозга в течении такового времени приводит к некрозам. В ряде всевозможных случаев,- к примеру, при гипотермии (снижаете потребность в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии О2), реанимация проводится еще подольше. Если в течении 30 мин от начала реанимации невзирая на все проводимые мероприятия наблюдается асистолия , или редчайший идиовентрикулярный ритм без пульса, то можно гласить о " погибели сердца", а не только Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии лишь о грубом повреждении мозга. Касательно фибрилляции желудочков существует выражение: "фибриллирует сердечко не готовое дохнуть", ибо как резервы сердца истощаются , фибрилляция потухает в асистолию. Продолжительность реанимации в каждом случае рассматривается персонально Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии (возраст, состояние пациента до остановки, предпосылки, продолжительность полной остановки, адекватность реанимационных мер и др.) с осознанием происходящего. Обычно после 30 минут от остановки происходит грубое повреждение мозга, но вероятны исключения, если удается Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии вернуть спонтанное кровообращение, начинается III шаг. "Долгое поддержание жизни", "исцеление постреанимационной заболевания", "церебральная реанимация".


^ На III шаге выделяют также три пт:

1) диагностика и при способности исцеление, предпосылки остановки (если она ещё не Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии явна, как при электротравме, утоплении, повешении) и профилактика рецидивов.

2) диагностика и исцеление осложнений, возникающих после остановки (аспирация) и по ходу реанимации (травмы от массажа, препядствия при катетеризации центральных вен, аспирация и др.).

3) фактически долгое Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии поддержание жизни (стабилизация систем транспорта О2 т.е. СВ и газы криви; и всего гомеостаза в целом - гликемия, осмолярность, КЩС, электролиты, белки и т.д. и фактически церебральная реанимация (исцеление отека Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии мозга, корректировка ВЧД).

В ряде всевозможных случаев последовательность может несколько изменяться. Это касается ЭИТ. Если остановка произошла на "очах" у персонала и есть высочайшая возможность фибрилляции, или она явна (нездоровой Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии на мониторном ЭКГ- контроле), то сходу если есть возможность начинают с пробы дефибрилляции. Дефибрилляция тем эффективнее, чем ранее она проведена (пока она крупноволновая). И только при отсутствии эффекта начинают все в обыкновенном Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии порядке, т.е. АВС и т.д.

В ряде всевозможных случаев может быть проведение эквивалентов, дефибрилляции (удар кулаком в область сердца и пореже "покашливание") до обыкновенной терапии. По ходу реанимационных мероприятий, если нет Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии незамедлительного эффекта, и если есть возможность, то лучше хворого пораньше заинтубировать. ИВЛ через интубационную трубку может быть эффективнее, чем через маску, а непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ через интубационную трубку обеспечивает Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии больший сердечный выброс (кстати, массаж в таковой ситуации проводился без остановок вне зависимости от вдоха и выдоха). Не считая того, через трубку можно вводить медикаменты. И, как понятно, это надёжная защита от Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии аспирации. Как можно резвее необходимо перейти на ИВЛ кислородом, и ввести адреналин, это существенно улучшает оксигенацию. Более принципиально как можно резвее доставить к нездоровому дефибриллятор. Об этом говорится, как активируется помощь. Огромную роль играют Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии организационные вопросы и выделение фаворита, руководящего всеми мероприятиями, ведущего учёт времени и всего выполненного.


^ 8. ТЕХНИКА 1-го Шага.

Нездоровой должен лежать на жесткой поверхности. А и В проводятся как описано Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии выше. Непрямой массаж сердца проводится с частотой 80 за минуту, глубина 4-5 см. Реаниматор становится с боковой стороны от хворого. Руки разогнуты в локтевых суставах, давление пров-ся локально в нижнюю третья часть грудины, лучше за счёт Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии тяжести плечевого пояса. Соотношение ИВЛ и массажа последующее, если один реаниматор 2:15, если два - I: 5. При работе вдвоем принципиальна синхронность. Кто-то должен командовать. Тот, кто вентилирует, инспектирует эффективность массажа по наличию пульсовой Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии волны на сонной артерии в момент сдавления грудной клеточки. Каждые 4 цикла до налаживания мониторинга массаж на куцее время можно оборвать, для проверки наличия спонтанного пульса.

Удар кулаком в область сердца проводится Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии в нижнюю третья часть грудины с силой, которую можно развить , подняв кулак на высоту 30 см от груди. После чего повторно оценивается пульс на сонной артерии. Если пульс не появился, начинают обыденную терапию.


^ 9. МЕДИКАМЕНТЫ Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, Применяемые ПРИ РЕАНИМАЦИИ.

АДРЕНАЛИН - показан при всех видах остановки. Вводится по I мг. (I ампула) каждые 3-5 мин. Это режим средних доз. Время от времени употребляют до 0,1 мг на кг Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и поболее высочайшие дозы. На фоне адреналина улучшается кровообращение мозга и коронарных артерий при непрямом массаже сердца. Не считая того, он переводит мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую, увеличивает возбудимость, проводимость и сократимость миокарда Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. Можно вводить "втемную", не зная вида остановки. Можно вводить эндотрахеально.

АТРОПИН - показан при асистолии и брадиаритмиях. Вводят до 2 мг очень (эта доза на сто процентов перекрывает эффект вагуса). При полной АV блокаде эффективнее использовать Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии ИЗАДРИН. Атропин можно вводить эндотрахеально.

ЛИДОКАИН - употребляется как антиаритмик при ПЖТ либо фибрилляции желудочков резистентных к дефибрилляции и для профилактики рецидивов. После введения лидокаина дефибрилляция облегчается, режим введения: в/в болюс 1-1,5 мг/кг Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, дальше поддерживающая инфузия 2-4 мг/мин. На фоне инфуэии можно болюсно через 10 мин доввести лидокаин до мах. 3 мг/кг (беря во внимание введенное). Болюс можно вводить эндотрахеально. При неэффективности лидокаина употребляются Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии другие антиаритмики (БРЕТИЛИУМ 5 мг/кг, НОВОКАИНАМИД 17 мг/кг медлительно, МgS04 -).

СОДА - показана при остановке вследствие гипер К+ емии, либо томного ацидоза. Также через 10 мин от начала реанимационных мероприятий (ранее времени рН можно задерживать Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии близкой к норме только за счёт гипервентиляции. Дальше ацидоз наращивается, что ведет к неэффективности дефибрилляции, адреномиметиков). Вводят 0,5-1 ммоль/ кг - I я доза, следующие дозы вводят под контролем КЩС ( примерно 1/2 дозы Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии через 10 мин после 1-го введения ). Соду можно вводить исключительно в вену. В 4% соде в 2 мл содержится около I ммоля. В 8% соде в I мл - I ммоль.

Са2+- рутинно при реанимации не употребляется. Он Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии показан при гиперкалиемии, при передозировке антагонистов Са2+ при гипокальциемии.

АМИНОФИЛЛИН - 2,4% - 10 мл время от времени оказывается действенным при устойчивой асистолии.

После восстановления спонтанного кровообращения для поддержания гемодинамики употребляют ДОФАМИН, ДОБУТАМИН, а для Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии стабилизации ритма весь арсенал противоаритмических средств (нередко употребляется кардиоверсия).

Из "жидкостей" в большинстве случаев употребляют солевые смеси без глюкозы {гипергликемия при недостаточной оксигенации оказывает повреждающее действие). В большинстве случаев физ. раствор "резвыми каплями".

При остановке Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии кровообращения по типу "пустого сердца", инфузионная терапия приобретает решающее значение. Употребляют кристаллоиды, коллоиды, кровь и её препараты. При кровопотере может быть использовать до 500 мл крови универсального донора. I (0) Rh Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии "- ". Употребляют резвую инфузию в несколько вен через иглы либо катетеры с широким просветом.


^ 10. ДОСТУП ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ И ЖИДКОСТЕЙ.

1. ВЕНЫ. Более частоиспользуемой веной является вена локтевого сгиба. "Узкая вена" на кисти не удовлетворительна Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, т.к. на фоне непрямого массажа сердца, когда СВ маленький, лечущее средство фактически "зависает" в руке, не достигая рецепторов. С этой точки зрения внешняя яремная вена лучше, потому что она поближе Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии к сердечку. Центральновенозный катетер - это лучший вариант. Вообщем лучше ставить периферические катетеры и их накрепко фиксировать.

2. ЭНДОТРАХЕАЛЬНО можно вводить лидокаин, адреналин, налоксон, атропин, диазепам ("ладан"). Эффект близок к эффекту от внутривенного введения. Продукт необходимо Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии отлично развести (к примеру до 10-20 мл). Адреналин лучше вводить в двойной дозе. В эталоне вводить лучше через катетер для отсасывания, кончик которого выходит за границы интубационной трубки, чтоб лечущее средство Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии попадало дистальнее, а не разливалось по трубке, но при неплохом разведении можно вводить стремительно шприцем прямо в интубационную трубку.

3. ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ в реальный момент рутинно не употребляется. Для того чтоб вводить лечущее средство Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии в сердечко нужно прерывать массаж, иметь длинноватую иглу. Манипуляция может осложниться введением лекарства в толщу миокарда (стойкие аритмии), ранением коронарных сосудов, ранением сосудов грудной клеточки, легкого с вероятным развитием пневмоторакса, тампонады сердца и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии т.д. При всем этом эффект от внутрисердечного введения не лучше, чем от введения в крупную вену, или эндотрахеально. Потому в сердечко вводят лекарства если нет других способностей (нездоровой не Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии эаинтубирован, нереально отыскать вену, а время, уходит), или уже произведена, торакотомия и введение делается под контролем глаза. Обычно при закрытой грудной клеточке иглу вводят в области абсолютной тупости сердца, в 4-м межреберье Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии слева от грудины

4. ВНУТРИКОСТНЫЙ ДОСТУП употребляется в педиатрии при невозможности найти периферическую вену. Толстой иглой с мандреном делается пункция в области бугристости большой берцовой кости в направлении внутрикостной полости у деток полости в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии трубных костях еще не заполнены жиром как у взрослых и обширно анастомозируют с венами. При внедрении под давлением можно обеспечить практически приемлемый темп инфузии. На этом фоне в более размеренной обстановке можно поставить катетер в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии центральную вену (внутр. яремную, подключичную бедренную).


^ 11. КАК Делается ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ВИДА ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Современные дефибрилляторы позволяют снимать ЭКГ прямо с пластинок дефибриллятора. Это самый резвый метод. Дальше для неизменного мониторинга за Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии ЭКГ кривой накладываются электроды по общим правилам.


^ 12. ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ, Сущность Способа, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА. ЧТО ТАКОЕ КАРДИОВЕРСИЯ.

Дефибрилляция - способ прерывания фибрилляции желудочков. В большинстве случаев под этим термином предполагается электронная дефибрилляция (хотя вероятны хим Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и механическая). Эл. дефибрилляция - это разновидность электроимпульсной терапии (вместе с кардиоверсией и кардиостимуляцией). Сущность способа в подведении к сердечку массивного эл. разряда. При фибрилляции желудочков любая миофибрилла миокарда сокращается асинхронно (в Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии базе эл. процессов лежит парадокс Re entry). Мощнейший эл. разряд приводит весь миокард мгновенно в состояние деполяризации, после этого миофибриллы и выходят из этого состояния. сразу. Если после чего синусовый узел генерирует импульс Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, то его предстоящее распространение пойдет обыденным методом. Т.е. дефибрилляция останавливает эл. хаос, практически останавливая сердечко, чтоб оно опять забилось отлично. Спонтанно фибрилляция не проходит, а только потухает в асистолию. Предпосылки появления Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии фибрилляции самые разнообразные (почаще ишемия миокарда, хоть какого генеза, к примеру коронарного, или при дыхательной гипоксии. Может быть сочетание обстоятельств. Другие предпосылки: расстройства КЩС, электролитный дисбаланс, гипотермия, эл. ток и т Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. д.). Чем ранее проведена дефибрилляция тем она эффективнее, это приоритетное направление в реанимации. Если 1-ые пробы неудачны нужно обеспечить неплохую оксигенацию миокарда (ИВЛ, О2, массаж сердца, адреналин) и повторить попытку после нормализации рН Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии- ( сода) и/либо введение антиаритмиков.

Последние упрощают дефибрилляцию и профилактируют рецидивы фибрилляции. Чем выше амплитуда волн при фибрилляции, тем выше возможность фуррора при дефибрилляции. Амплитуда увеличивается при улучшении оксигенации сердца Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и внедрении адреналина (0,3 мг). В текущее время для дефибрилляции употребляют только неизменный ток. Различают монополярный и биполярный импульс. Различают внешную и внутреннюю дефибрилляцию (когда электроды накладываются прямо на сердечко). При внутренней дефибрилляции разряд еще меньше Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии (практически в 10 раз). Дефибрилляция показана при ПЖТ или при фибрилляции желудочков. При внешней дефибрилляции пластинки отлично смазывают специальной. постой для уменьшения эл. сопротивления или на кожу накладывают салфетки смоченные фиэ. веществом (пореже Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии). Один электрод "укладывают справа под ключицу "-", а 2-ой "+" не вершину сердца (несколько латеральное л. соска). На многих дефибрилляторах на пластинках написано АРЕХ - вершина, .STERNUM - грудина, чтоб не спутать. В неких моделях Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии дефибрилляторов "-" пластинку укладывают слева под лопатку.

Когда хотимый заряд накопился на конденсаторе дефибриллятора, о чём судят по спец. сигналу, создают сдавление грудной клеточки (миниатюризируется импеданс) и после команды "все отошли" делается Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии разряд. Принципиально для профилактики электротравмы, чтоб в момент разряда никто не касался пациента конкретно, или через какой-нибудь проводник.

Энергия выбирается последующим образом. Монополярный импульс

малыши: 3-5 Дж/кг (Вт/(с/кг))

взрослые Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии: 200 - 1-й разряд (если нет эффекта)

300 - 2-й разряд (если нет эффекта)

360 Дж - 3-й, один за одним,

При отсутствии эффекта, дальше после дополнительных мер 300-360 Дж.

При биполярном импульсе употребляется приблизительно в 2 раза наименьший заряд. Соотношение Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии для старенькых дефибрилляторов в кВт 50 Дж - кВТ Для внутренней дефибрилляции употребляют заряд 20,30,50 Дж.

^ Термическая энергия при дефибрилляции в некий мере повреждает: сердечко, потому не стоит дефибриллировать без перерыва без соответственной дополнительной подготовки (ИВЛ,02, массаж Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, адреналин, сода, лидокаин, бретилиум и т.д.). Ограничения на количество разрядов нет. Нередко дефибрилляция приводит к асистолии, тогда исцеление длится по методу исцеления асистолии. На фоне адреналина асистолия время от времени Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии перебегает в фибрилляцию.

Кардиоверсия - это разновидность ЭИТ (электроимпульсной терапии). Принцип деяния как и при дефибрилляции. Отличие в том, что употребляются разряды наименьшей энергии, но синхронно с сердечным циклом. Показана, кардиоверсия при тахиаритмиях Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии в базе которых лежит механизм re-entry (мерц. аритмия, трепетание предсердий, пароксизм наджелудочковой тахикардии и др.). Наименьший разряд вызывает наименьший побочный эффект на миокард. А синхронизация нужна для того чтоб обеспечить четкое Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии попадание импульса в соответственное место сердечного цикла. В неприятном случае, когда импульс, к примеру, попадает в так именуемый уязвимый участок(к примеру зубец Т) может быть появление фибрилляции желудочков.

Кардиоверсия вместе с медикаментозной Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии терапией употребляется по ходу реанимационных мероприятий для исцеления вторичных (после остановки) аритмий. На техническом уровне кардиоверсия производится последующим образом: нужно за ранее наложить на пациента электроды ЭКГ монитора-дефибриллятора Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии, избрать соответственное отведение для чёткой визуализации комплекса QRS, и надавить кнопку "синхронизация". После чего последующие деяния как при дефибрилляции. Но разряд произойдет не немедля как вы нажмёте кнопку "разряд", а автоматом синхронно с сердечным Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии циклов. Для кардиоверсии при трепетании предсердий время от времени требуется разряды 5 -25 Дж, что несравненно с разрядом при дефибрилляции (Обычно употребляют последующую схему:50100200300 Дж). Если пациент в сознании нужна седация либо Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии наркоз. Нередко фуррор ЭИТ лучше на фоне медикаментозной антиаритмической терапии. Очень принципиальна адекватная оксигенация и вентиляция, рН, электролиты.

Кардиостимуляция - разновидность ЭИТ для исцеления брадиаритмий на фоне низкого автоматизма и нарушений проводимости. Время от времени её Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии употребляют при асистолии. Когда асистолия не является приходящим нарушением, вследствие расстройств функций автоматизма (к примеру ОИМ, отравление некими ядовитыми веществами), а является отражением необратимого процесса "умирания" сердца, кардиостимуляция не эффективна и не Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии показана. При реанимации употребляют внешную кардиостимуляцию, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при АV -блокаде III степени, и время от времени при асистолии.

При внешней Кс (пэйсинге) один электрод Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии укладывают на вершину сердца, а другой под лопатку. Устанавливается частота, пэйсинга, а позже выбирается по нарастающей сила тока, позволяющая обеспечить надежное возбуждение желудочков. Для оценки адекватности пэйсинга нужно держать под контролем ЭКГ Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. Сила тока при внешней КС большая, что может вызывать сокращение мускул пациента, также боль и дискомфорт, когда на фоне пэйсинга нездоровой придёт в сознание, По мере надобности употребляется седация и аналгезия. После стабилизации состояния перебегают Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии на более непростой способ - внутренней эндокардиальной кардиостимуляции-

И при внешней и при внутренней КС вероятен режим demand, т.е. включение по просьбе, когда стимуляция активируется только при пароксизмах неадекватного ритма, когда Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии же "собственный ритм" размеренный, стимуляция не делается.


13. Базы Исцеления НА III - ЕМ Шаге. (см. книжку )


^ 14. Финалы РЕАНИМАЦИИ.

После восстановления спонтанного кровообращения, как уже говорилось, начинается исцеление постреанимационной заболевания. Финалы вероятны Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии самые разные. Самой уязвимой системой является ЦНС. Вероятны последующие результаты: от наилучшего к худшему.

1. Полное восстановление (может быть при незамедлительном начале реанимации с её резвым эффектом. Чем резвее облегчается кома тем лучше прогноз Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии)

2. Энцефалопатия различной степени тяжести и разного характера.

3. Декортикация либо апалический синдром. Новенькая кора более чувствительна к гипоксии, потому может быть развитие такового состояния, когда кора погибла, а подкорковые центры работают. Это Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии соц погибель, "вегетативное состояние". У хворого наблюдаются адекватные спонтанное дыхание и кровообращение, если его подкармливать, он глотает. Все физиологические нужды отправляются непроизвольно, сохранены только простые рефлекторные реакции на подкорковом и спинальном уровне на наружные Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии раздражители.

4.Погибель мозга - состояние, когда в итоге гипоксического эпизода умер весь мозг в целом т.е. и кора и ствол. (Подобные состояния также встречаются при черепномозговых травмах и др. схожих процессах).

Клиника Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии: кома - дыхание обеспечивается за счет ИВЛ (спонтанное дыхание отсутствует). Отсутствуют стволовые рефлексы: (зрачковый, роговичный, окулоцефалический окуловестибулярный, глоточный и трахеальный). Гемодинамика может быть относительно нестабильна. Если нездоровой вне деяния гипотермии, о. анестетиков, мышечных Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии релаксантов и данная клиника устойчива, то ставят диагноз погибели мозга. По законодательству неких государств требуется дополнительные инструментальные или лабораторные исследования для доказательства диагноза (к примеру на ЭЭГ должна быть изолиния при мах Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии усилении). За границей погибель мозга - это юридическая погибель. Если имеется предварительное согласие хворого и родственников, то ИВЛ и другие мероприятий по поддержанию жизнедеятельности длятся, и по мере надобности органы хворого могут использовать для Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии трансплантации. Если такового согласия нет, то ИВЛ прекращают и через некое время на фоне асфиксии наступает остановка сердца, т.е. погибель в обычном осознании этого слова. В нашей стране данных Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии законов ещё нет и потому все нездоровые получают поддерживающую терапию. Остановка кровообращения наступает в среднем в границах до 2-х недель (на фоне септических осложнений, или других устройств).


^ 15. ТОРАКОТОМИЯ, ПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии ПЕРИКАРДА ПРИ ТАМПОНАДЕ.

Относительно не так давно (30-40 годов назад) критическая торакотомия и прямой массаж сердца впору реанимации производились достаточно обширно, т.к. прямой массаж сердца несколько эффективнее, не считая того появлялась Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии возможность диагностировать вид остановки без монитора, уменьшался риск осложнений при внутрисердечном внедрении медикаментов. Но отягощения после торакотомии (кровотечения, зараза и др.), прогресс в мониторинге и опыт привели к пересмотру взглядов. В Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии текущее время прямой массаж проводят только когда уже открыт доступ, т.е. во время операции и ещё в ряде редчайших случаев. К примеру при политравме, при подозрении на напряженный пневмоторакс, тампонаду сердца, мощное кровотечение ниже Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии диафрагмы, критическая торакотомия позволяет убрать напряженный пневмоторакс, вскрыть перикард и убрать тампонаду, закрыть рану сердца, приостановить кровотечение , наложив зажим на грудной отдел аорты. Производится это все после интубации трахеи Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии до операционной исключительно в специализированных приемных отделениях БСМП. При тампонаде сердца (раздутые вены шейки, глухие сердечные тоны, гипотензия, нередкий слабенький феноминальный пульс и соответственный анамнез) время от времени приходится делать критическую пункцию полости перикарда Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии. Придаётся возвышенное положение головному концу кровати. В ас. критериях после местной анестезии почаще субксифоидально (пореже вероятен межреберный доступ), делается вкол иглы с шприцем, заполненным веществом. Создавая разряжение в шприце и временами Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии проверяя проходимость просвета иглы, иглу начинают медлительно продвигать в направлении клювовидного отростка левой лопатки. После попадания в полость перикарда в шприц просто поступает содержимое. Удаление 20-30 мл приводит к выраженному клиническому эффекту. В Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии целом, если состояние позволяет безопаснее проводить данную функцию под ЭКГ контролем. Грудной электрод через "крокодильчик" крепится к игле. Манипуляция производится на фоне записи ЭКГ. Если игла коснется эпикарда, появляется подъем сектора, что Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии значит, что предстоящее продвижение иглы приведёт к пункции сердца, и нужно отступить вспять и поменять направление. Время от времени делать пункцию узкой иглой, а потом последнюю поменять на толстую. При дифференциальной диагностике кровь из Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии полости сердца сворачивается очень стремительно, из полости перикарда - еще ужаснее, либо совсем нет. При способности функцию можно выполнить под УЗИ контролем. Для стабилизации состояния в период подготовки к процедуре употребляют инфузию Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии и дофамин, ингаляцию О2. При тампонаде при травме нужна операция.


Литература для самостоятельной работы студента.


1. А.Бунятян, Г.Рябов, А.Маневич - Анестезиология и реаниматология // М.: Медицина, 1984.

2. А.Зильбер - Клиническая физиология в анестезиологии и Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии реаниматологии // Москва, Медицина, 1984

3. В.Кулагин - Патологическая физиология травмы и шока // Л. Медицина, 1988

4. В.Неговский с соавт. - Постреанимационная болезнь // Москва, Медицина, 1979

5. П.Сафар - Сердечно-легочная реанимация. Управление, составленное Глобальной федерацией Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический) - Краткий курс интенсивной терапии обществ анестезиологов // Москва, Медицина, 1970

6. Ф.Тринус - Фармакотерапевтический справочник, 6 издание // Киев, Здоровье, 1989

7. А.Уолкер - Погибель мозга // Москва, Медицина, 1988


^ Самоконтроль усвоения темы.




to-chto-nam-meshalo-pust-teper-pomogaet.html
to-chto-plivet-dostigaet-berega.html
to-chto-realno-najti-ili-sdelat-svoimi-rukami-a-tak-zhe-kupit-v-skladchinu.html